ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ χαρακτηρίζεται μια ομάδα ασθενειών που έχουν ως κοινό παρανομαστή τη μειωμένη δράση κάποιων ειδικών ενζύμων που είναι απαραίτητα για τη βιοσύνθεση της κορτιζόλης από τα επινεφρίδια.
Πρόκειται για κληρονομικές ασθένειες οι οποίες κληρονομούνται με αυτοσωμικό υπολοιπόμενο τρόπο και προκαλούν κάποιες μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα ένζυμα.
Η πιο συχνή μορφή της ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ είναι η ανεπάρκεια του ενζύμου 21 – υδροξυλάσης και ευθύνεται για το 90% των περιπτώσεων της ασθένειας.
Διαχωρίζεται στην κλασσική μορφή της ανεπάρκειας του ενζύμου που απαντάται σε 1 ανά 15.000 γεννήσεις και στη μη κλασσική μορφή της νόσου της οποίας η συχνότητα δεν είναι γνωστή λόγω της απουσίας σημαντικών συμπτωμάτων και γι’ αυτό παραμένει εν πολλοίς αδιάγνωστη. Πιστεύεται ότι αγγίζει το 0,1 – 0,3 % του γενικού πληθυσμού.
Η κλασσική μορφή της ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ διαχωρίζεται επίσης σε 2 υποκατηγορίες, την απλή αρρενοποιητική και την μορφή που συνοδεύεται από την απώλεια άλατος.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ :
- Αρρενοποίηση στα θήλεα νεογνά
- Αμφίβολα έξω γεννητικά όργανα στα θήλεα νεογνά
- Αύξηση του μεγέθους των έξω γεννητικών οργάνων τόσο στα θήλεα όσο και στα άρρενα βρέφη
- Πρώιμη αδρεναρχή
- Υπερτρίχωση
- Ακμή
- Ταχεία σωματική αύξηση και σύγκλειση των επιφύσεων
- Κεντρική πρώιμη ήβη
Η αιτία όλων αυτών το συμπτωμάτων και των μορφολογικών χαρακτηριστικών των νεογνών είναι εξαιτίας της ανεπάρκειας του ενζύμου 21 – υδροξυλάση.
Με την μετάλλαξη αυτή μετατοπίζεται ο άξονας παραγωγής ορμονών στα επινεφρίδια στην υπερπαραγωγή ανδρογόνων τα οποία δρουν στην ανάπτυξη των γεννητικών οργάνων του εμβρύου από τις πρώτες κιόλας εβδομάδες της κύησης.
Στη μη κλασσική μορφή η ανεπάρκεια του ενζύμου είναι μερική με αποτέλεσμα να εμφανίζεται με ήπια ή καθόλου συμπτώματα ( απλοί φορείς).
Σ’ αυτή τη μορφή τα θήλεα βρέφη δεν εμφανίζουν αρρενοποίηση κατά τη γέννηση.
Άρρενες και θήλεα όμως μπορεί να εμφανίσουν σημεία υπερανδρογοναιμίας σε οποιαδήποτε στιγμή της ζωής τους.
ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ :
- Χαμηλό ανάστημα
- Πρώιμη ήβη
- Πρώιμη εμφάνιση τριχοφυΐας στα γεννητικά όργανα
- Ακμή
- Πολυκυστικές ωοθήκες
- Υπογονιμότητα
- Αντίσταση στην ινσουλίνη
- Υπερτρίχωση
- Αλωπεκία ανδρικού τύπου
ΔΙΑΓΝΩΣΗ :
- Ειδικό διαγνωστικό τεστ με καμπύλη ACTH
- Προγεννητική συμβουλευτική των γονέων
- Ταυτοποίηση γονοτύπων των γονέων και του εμβρύου
- Ταυτοποίηση της μετάλλαξης του ενζύμου 21 – υδροξυλάσης μέσω ανάλυσης εμβρυικού DNA
- Ταυτοποίηση του φύλου του εμβρύου
Η όλη διαδικασία αφορά μόνο τις περιπτώσεις όπου υπάρχει ισχυρή πιθανότητα το έμβρυο να έχει κληρονομήσει την κλασσική μορφή της ασθένειας.
Είναι περιπτώσεις όπου υπάρχει ήδη ένας συγγενής πρώτου βαθμού με ΣΥΓΓΕΝΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ, είτε είναι γνωστό ότι ένας εκ των δύο γονέων είναι φορέας της ασθένειας, είτε υπάρχει ισχυρή υποψία το έμβρυο να πάσχει από ΣΥΓΓΕΝΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ :
Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας είναι η καταστολή της υπερπαραγωγής των ανδρογόνων με σκοπό την πρόληψη της αρρενοποίησης των έξω γεννητικών οργάνων αποκλειστικά στα θήλεα έμβρυα με ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ.
Η διαφοροποίηση των έξω γεννητικών οργάνων αρχίζει κατά την ένατη εβδομάδα της κύησης, δηλαδή πολύ νωρίς , σχεδόν στην διαπίστωση της ύπαρξης της ίδιας της εγκυμοσύνης και έτσι ο χρόνος δράσης της ιατρικής ομάδας είναι πολύ περιορισμένος, γιατί η προγεννητική θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει προ της εβδομάδας αυτής.
Η θεραπεία δίδεται στην έγκυο μητέρα με ειδική μορφή κορτιζόνης από του στόματος , μορφή που είναι ικανή να διαπερνά τον πλακούντα και να δράσει στο έμβρυο άμεσα, που είναι και το ζητούμενο.
Συνήθως η θεραπεία ξεκινά σε όλες τις εγκύους, στις οποίες υπάρχει ισχυρή υποψία ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ του εμβρύου με τη διάγνωση της εγκυμοσύνης, όσο γίνεται νωρίτερα από την 9η εβδομάδα κύησης και μη γνωρίζοντας ακόμη το γονότυπο και το φύλο του εμβρύου.
Στη συνέχεια γίνεται λήψη χοριακής λάχνης κατά την 9η – 11η εβδομάδα κύησης ή λήψη αμνιακού υγρού με αμνιοπαρακέντηση κατά την 15η – 18η εβδομάδα κύησης.
Το υλικό χρησιμοποιείται για τη διαπίστωση του φύλου του εμβρύου, καθώς επίσης και για την διάγνωση της ύπαρξης της μετάλλαξης του ενζύμου 21 – υδροξυλάσης με ανάλυση DNA με χρήση τεχνικής της μοριακής γενετικής.
Στην περίπτωση που καθοριστεί ότι το έμβρυο είναι θήλυ που δε φέρει τη συγκεκριμένη μετάλλαξη, ή ότι το έμβρυο είναι άρρεν ανεξαρτήτως αν φέρει τη μετάλλαξη ή όχι, η θεραπεία διακόπτεται αμέσως.
Στην περίπτωση που καθοριστεί ότι το έμβρυο είναι θήλυ που φέρει τη συγκεκριμένη μετάλλαξη η θεραπεία συνεχίζεται μέχρι το τέλος της κύησης.
Αξίζει να σημειωθεί ότι η θεραπεία για τη ΣΥΓΓΕΝΗ ΥΠΕΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ στην έγκυο αν και απαραίτητη για τη σωστή ανάπτυξη του θήλεως εμβρύου δεν είναι απλή και ελλοχεύουν κίνδυνοι τόσο για την έγκυο μητέρα ( αυξημένη πρόσληψη σωματικού βάρους, οίδημα, υπέρταση, αντίσταση στην ινσουλίνη, σακχαρώδης διαβήτης, cushingoid προσωπείο, υπερτρίχωση, ψυχολογικές διακυμάνσεις έως και ψύχωση κ.α.), όσο και για το έμβρυο ( μικρό βάρος γέννησης, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου, αυτόματη αποβολή, εμβρυικός θάνατος, ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, αυξημένου κινδύνου καρδιαγγειακών επιπλοκών κ.α. ).
Στην περίπτωση βέβαια που δεν υπάρξει θεραπεία είτε γιατί δεν έγινε η διάγνωση είτε γιατί οι γονείς αρνήθηκαν τη θεραπεία τότε το θήλυ έμβρυο που φέρει τη μετάλλαξη της κλασσικής μορφής θα γεννηθεί με αμφίβολα και μερικώς αρρενοποιητικά έξω γεννητικά όργανα και θα χρειαστεί άμεσα :
- Το φύλο που θα αποδοθεί στο βρέφος να είναι σύμφωνα με το γονότυπο και όχι με τον φαινότυπο ( έξω γεννητικά όργανα)
- Χειρουργική αποκατάσταση των έξω γεννητικών οργάνων που πρέπει να γίνεται σε 2 φάσεις, τόσο άμεσα κατά τη βρεφική ηλικία αλλά και στη συνέχεια κατά την εφηβεία.
- Φαρμακευτική υποκατάσταση γλυκοκορτικοειδών και αλατοκορτικοειδών για την αποφυγή επινεφριδιακών κρίσεων
Η προγεννητική διάγνωση και κατά συνέπεια η άμεση θεραπεία με κορτιζόνη θα πρέπει να προσφέρεται σε όλες τις περιπτώσεις που διαπιστώνεται παιδί με ΣΥΓΓΕΝΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ.
Η θεραπεία με κορτιζόνη πρέπει να δίνεται στην έγκυο μητέρα στις συγκεκριμένες περιπτώσεις κύησης μόνο από έμπειρους Ενδοκρινολόγους σε εξειδικευμένα κέντρα.
Η ορθότητα, η βιοηθική και τα αποτελέσματα της προγεννητικής θεραπείας παραμένουν αμφιλεγόμενα.
Το ηθικό δίλημμα προκύπτει από το γεγονός η συντριπτική πλειοψηφία των εμβρύων που λαμβάνουν αρχικά θεραπεία στην πραγματικότητα δεν τη χρειάζονται.
Γι’ αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η επιθυμία των γονέων και να λαμβάνεται η γραπτή συγκατάθεσή τους.
Η παρακολούθηση των παιδιών που έχουνε λάβει κορτιζόνη κατά την εμβρυική ζωή είτε τη χρειαζόντουσαν τελικά είτε όχι, είναι υποχρεωτική και μακροχρόνια.
Παραμένει ακόμα εν πολλοίς άγνωστο και αδιευκρίνιστο ποιες είναι οι μακροχρόνιες συνέπειες της πρώιμης έκθεσης σε κοριτζόνη τόσο σε σωματικό όσο και σε ψυχολογικό επίπεδο των παιδιών αυτών.